在醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)、個(gè)人醫(yī)療支出仍然保持在較高水平的當(dāng)下，“免費(fèi)醫(yī)療”一直是民生領(lǐng)域內(nèi)的熱點(diǎn)話題之一。
國(guó)家醫(yī)保局成立5年多以來(lái)，多次回復(fù)了關(guān)于免費(fèi)醫(yī)療的提案和建議。國(guó)家醫(yī)保局認(rèn)為，在當(dāng)前社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件下，醫(yī)保籌資水平還不高，基金支撐能力還不足，醫(yī)療保障仍需堅(jiān)持保基本原則，個(gè)人承擔(dān)一定的醫(yī)療衛(wèi)生支出責(zé)任仍有必要，實(shí)行“免費(fèi)醫(yī)療”不利于我國(guó)醫(yī)療保障制度長(zhǎng)期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。
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第一財(cái)經(jīng)采訪的醫(yī)保專家認(rèn)為，免費(fèi)醫(yī)療看似很美好的理想，想要實(shí)現(xiàn)卻很難，會(huì)受到很多現(xiàn)實(shí)條件的制約，我國(guó)的財(cái)力、醫(yī)療資源不均衡性等因素都決定了我國(guó)目前不適合免費(fèi)醫(yī)療。當(dāng)前我國(guó)的基本醫(yī)療保障中仍然存在較多痛點(diǎn)難點(diǎn)，需要通過(guò)進(jìn)一步深化全民醫(yī)保制度來(lái)加以解決。
“免費(fèi)醫(yī)療”并非真正免費(fèi)
免費(fèi)醫(yī)療被通俗地理解為“看病不花錢”，因病致貧或者因病返貧是很多家庭的擔(dān)憂，因此，實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療被認(rèn)為是減輕民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)的一個(gè)途徑。
但“看病不花錢”并非免費(fèi)醫(yī)療的真正內(nèi)涵。免費(fèi)醫(yī)療并不是不用花錢，而是由政府或醫(yī)保機(jī)構(gòu)“埋單”。
東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)保障研究中心主任張曉對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，大家一般所認(rèn)為的免費(fèi)醫(yī)療是指醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)是免費(fèi)的，如掛號(hào)、診療、手術(shù)、住院費(fèi)用等，在被稱為實(shí)現(xiàn)了免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家中，有些可以做到完全免費(fèi)，有些也是做不到的。免費(fèi)醫(yī)療的代表是英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)（NHS），但除了英國(guó)之外的其他英聯(lián)邦國(guó)家也不是完全能夠做到免費(fèi)，其中最主要的原因就是成本問(wèn)題。
浙江大學(xué)國(guó)家制度研究院副院長(zhǎng)金維剛的研究顯示，根據(jù)國(guó)家有關(guān)部門科研機(jī)構(gòu)收集整理170個(gè)國(guó)家（或地區(qū)）的相關(guān)資料，對(duì)其中115個(gè)具有可比性的國(guó)家（或地區(qū)）的醫(yī)療保障狀況進(jìn)行比較分析，其中實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家（或地區(qū)）有74個(gè)，占64.3%。在目前實(shí)行“免費(fèi)醫(yī)療”的國(guó)家（或地區(qū)）中，只有極少數(shù)實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度日益成為國(guó)際醫(yī)療保障發(fā)展的主流趨勢(shì)，而“全民免費(fèi)醫(yī)療”并非是主流模式。
中國(guó)政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)表示，免費(fèi)醫(yī)療并不是真正全民免費(fèi)，而是通過(guò)不同的籌資模式，提前以稅收、保費(fèi)的形式預(yù)付錢財(cái)，再通過(guò)政府或醫(yī)保機(jī)構(gòu)的手進(jìn)行分配、支出，最終用于個(gè)人身上。
從國(guó)外來(lái)看，目前免費(fèi)醫(yī)療有兩種模式，一種是國(guó)家辦醫(yī)院，比如像朝鮮等計(jì)劃經(jīng)濟(jì)國(guó)家采用這種模式；另一種是個(gè)人看病免費(fèi)（全免或幾乎全免），由國(guó)家籌資并支付醫(yī)療費(fèi)用，這種常見(jiàn)于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，如英國(guó)、加拿大、澳大利亞、北歐等國(guó)家通過(guò)高稅收籌資醫(yī)保，然后作為社會(huì)福利向全民提供；德國(guó)、日本等國(guó)家則是社會(huì)保險(xiǎn)模式，由工作單位和個(gè)人雙方繳費(fèi)，政府補(bǔ)貼，全社會(huì)共同分擔(dān)；美國(guó)則是純商業(yè)保險(xiǎn)模式，特殊人群（老殘貧）享免費(fèi)醫(yī)療保障政策。
張曉認(rèn)為，全民“免費(fèi)醫(yī)療”的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在這一制度的理念是為了更好地實(shí)現(xiàn)公平，不管經(jīng)濟(jì)狀況怎么樣，每個(gè)人都可以得到基本的保障。但這一制度需要很強(qiáng)大的公共財(cái)力支持，如果要轉(zhuǎn)向免費(fèi)醫(yī)療，就必須要增加稅收。
2021年12月，國(guó)家衛(wèi)健委關(guān)于政協(xié)十三屆全國(guó)委員會(huì)第四次會(huì)議第4768號(hào)提案答復(fù)的函曾提到，公共財(cái)政資金取之于民、用之于民，實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療所需資金，最終都是以稅收或社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的形式，來(lái)自人民群眾，我國(guó)一段時(shí)期內(nèi)暫不具備實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的各項(xiàng)基礎(chǔ)。
有觀點(diǎn)認(rèn)為，新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生上投入了大量的資金，現(xiàn)在財(cái)政投入等方面的資金足以支持免費(fèi)醫(yī)療，實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療之后成本并不會(huì)增加。
對(duì)此，張曉則認(rèn)為，問(wèn)題在于很多財(cái)政投入的資金并沒(méi)有真正用于老百姓的醫(yī)療服務(wù)提供方面，公立醫(yī)院將大量的資金用于維修建設(shè)以及大型設(shè)備采購(gòu)，短期內(nèi)很難用現(xiàn)行的制度改變這種投入方式。
“免費(fèi)醫(yī)療”受這些條件制約
廖藏宜認(rèn)為，英國(guó)、北歐的免費(fèi)醫(yī)療，花的全部是納稅人的錢，想實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療的關(guān)鍵在于要交稅，但免費(fèi)醫(yī)療僅僅是滿足個(gè)人的最低要求，世界上沒(méi)有免費(fèi)的午餐，免費(fèi)的不會(huì)是最好的。
江西中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師蔡海清撰文指出，一些財(cái)力不強(qiáng)的“免費(fèi)醫(yī)療”國(guó)家，為了緩解由于醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)導(dǎo)致政府財(cái)政難以承受的問(wèn)題，在財(cái)政籌資無(wú)法繼續(xù)做加法的情況下，就只能想辦法在醫(yī)藥服務(wù)供給方面做減法，納入免費(fèi)范圍的藥品和醫(yī)用耗材以及醫(yī)院的床位數(shù)受到嚴(yán)格限制甚至不斷縮減。以印度為例，公立醫(yī)院不僅設(shè)施條件差，床位也嚴(yán)重不足，免費(fèi)藥品只有348種。
張曉認(rèn)為，實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療需要5個(gè)條件，第一是要有非常寬裕充分的財(cái)政支持，第二是均衡的醫(yī)療服務(wù)體系，第三是健全的醫(yī)療保障制度，第四是要有醫(yī)療資源的合理配置，第五是法律和政策方面的鼓勵(lì)措施，比如醫(yī)生的薪酬制度改革和法律保障。
從我國(guó)的情況來(lái)看，目前我國(guó)是以公立醫(yī)院為主，醫(yī)療設(shè)施建設(shè)、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和薪酬、醫(yī)藥的招采等都需要資金的支持，如果要實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療的話，這些都要?dú)w入財(cái)政支付，這對(duì)于財(cái)政來(lái)說(shuō)是一個(gè)負(fù)擔(dān)。
《2021年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，我國(guó)2021年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用初步推算為75593.6億元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例為6.5%。從國(guó)際比較來(lái)看，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家，占比只有英國(guó)的一半。
“資金壓力是免費(fèi)醫(yī)療的第一障礙，尤其是對(duì)發(fā)展中國(guó)家來(lái)說(shuō)，醫(yī)療投入的壓力非常大。我國(guó)醫(yī)療資源發(fā)展不充分不均衡也決定了很難實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療。如果實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，從公平的角度來(lái)說(shuō)，所有好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要平等對(duì)待全國(guó)各地病人，好醫(yī)院必然人滿為患，那么患者公平就醫(yī)的權(quán)利難以保證。因此實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療必須對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行合理的配置，現(xiàn)在很難實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的重新配置。”張曉說(shuō)。
廖藏宜認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療供給總體還是不足，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，免費(fèi)醫(yī)療一定程度會(huì)造成資源的擠兌，加重看病難的問(wèn)題。很多人理解免費(fèi)醫(yī)療是沒(méi)有門檻，所有人都可以平等、自由享受醫(yī)療服務(wù)，但眾所周知，沒(méi)有門檻恰恰是門檻最高，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、頂級(jí)專家團(tuán)隊(duì)一直是社會(huì)稀缺資源。甚至某種程度上說(shuō)，免費(fèi)醫(yī)療會(huì)加劇“看病難”的嚴(yán)重程度，可能會(huì)存在患者全部擠往省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人人都想得到滿足的結(jié)果就是人人都得不到滿足。
量力而行提高保障水平
廖藏宜提出，中國(guó)目前不適合免費(fèi)醫(yī)療的一個(gè)重要原因是醫(yī)保籌集政策基本分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種方式。這兩種方式都是個(gè)人負(fù)擔(dān)一部分、單位負(fù)擔(dān)一部分，再由政府進(jìn)行統(tǒng)一財(cái)政補(bǔ)貼，這就決定了我們的醫(yī)保基金本身是吃緊的，醫(yī)保部門要解決好如何花好每一分醫(yī)保的錢，盡力而為量力而行是我們醫(yī)療保障長(zhǎng)期的方向和方針。
第一財(cái)經(jīng)梳理國(guó)家醫(yī)保局自2019年以來(lái)對(duì)免費(fèi)醫(yī)療提案建議回復(fù)的情況發(fā)現(xiàn)，民眾對(duì)于免費(fèi)醫(yī)療的呼聲主要是兩種，一是建議實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，二是建議針對(duì)特定群體的免費(fèi)醫(yī)療，如農(nóng)村60歲以上的老人、80歲以上的高齡老人，少年兒童或是特定病種的人群。
張曉表示，實(shí)行全民“免費(fèi)醫(yī)療”并不適合中國(guó)國(guó)情，但在醫(yī)療保障的制度框架里，針對(duì)特定人群提高保障水平是可以做到的。每個(gè)國(guó)家都有這樣的政策，比如日本、韓國(guó)等老齡化國(guó)家針對(duì)85歲以上的高齡老人也有特殊的醫(yī)保政策，關(guān)鍵是要量力而行，醫(yī)保基金每年的資金量是有限的，不可能滿足所有人的需求。
7月20日，國(guó)家醫(yī)療保障局公布的《對(duì)十四屆全國(guó)人大一次會(huì)議第1437號(hào)建議的答復(fù)》中稱，醫(yī)保部門加快建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)，慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提高醫(yī)療保障的服務(wù)水平，統(tǒng)籌減輕包括農(nóng)村大病患者在內(nèi)的參保群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。