作者：Acca

“最近十天，咱們縣的感染潮正在過峰。之前看病的總是一老一小，現(xiàn)在兒童量明顯下降，65 歲以上的老年人數(shù)量明顯增多，剛才我從急診過來，七八成的患者都是老年人。”江蘇省某縣醫(yī)院醫(yī)生印棟梁談到這個變化，隱約中，他感受到重癥潮已經(jīng)出現(xiàn)勢頭。

(相關(guān)資料圖)

老年患者量之所以增加，印棟梁估計跟返鄉(xiāng)潮脫不開干系。老年人多是不愿意來醫(yī)院的。現(xiàn)在來就診的，一部分是返鄉(xiāng)人員帶家里老人看病的，一部分是已經(jīng)在下面醫(yī)院治療但效果不好的。

回憶起門診高峰，印棟梁坦言比想象中要好一些，重癥情況也比預料平穩(wěn)一些。處在縣醫(yī)院這一層，他自然而然想到這些患者被更基層的醫(yī)療機構(gòu)“分流”。

這些天，身邊總有聲音談?wù)摗翱共《?+ 抗生素 + 激素 + 退燒藥”輸液四件套，認為鄉(xiāng)村醫(yī)生靠治肺炎的亂拳打死老師傅。他對此難以簡單地評價，但知道方案肯定有不科學的地方。

面對疫情過峰，農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療機構(gòu)以自己的方式接受考驗。愈來愈多的老年人涌入基層醫(yī)療機構(gòu)接受治療，患者擁擠在輸液大廳吊水、醫(yī)院沒有抗病毒藥物、危重癥病人轉(zhuǎn)診遇難的場景每天都在上演。

看淡生死的農(nóng)村里，有老人不知道“新冠”

江蘇某衛(wèi)生院醫(yī)生李昀遇到的感染潮更遲一些。20 號開始發(fā)熱病人開始增多，每天都有將近 150 位患者來看病，比過往增長了 5 倍。

“來衛(wèi)生院的八成以上都是老人，但大部分是輕癥，患者癥狀主要是發(fā)熱、咳嗽、胃部不適、咽痛等等，嚴重的患者已經(jīng)打 120 送到上級醫(yī)院去，衛(wèi)生院只遇到一兩例嚴重的老年人，建議他們轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院?！编l(xiāng)里老人大概在三千人左右，這幾天已經(jīng)有將近兩三百位老人來到衛(wèi)生院就診。

李昀坦言，來到衛(wèi)生院的老人應(yīng)當只是少數(shù)，甚至一些老人沒去過醫(yī)院，在家里沒能熬過這個冬天。“這里的人看淡了生老病死，不少老人靠身體在扛，實在受不了才來醫(yī)院?！?/strong>

圖源：醫(yī)生提供

李昀所在的衛(wèi)生院對老人幾乎不談“新冠病毒”。大部分老年人的主訴是不想吃飯，腸胃不舒服，連發(fā)燒也不會告訴李昀，自己更不會談“陽”不“陽”的。李昀也不會告訴患者是否是新冠：一方面醫(yī)院人手不足，醫(yī)生也沒時間指導老人使用抗原檢測新冠，一般通過血象和拍片來判斷肺部感染情況；另一方面，告訴患者新冠反而會把老人嚇得不輕。

“我們這里很多老年人把新冠看成‘妖魔鬼怪’?！边^去幾年，鄉(xiāng)里為了讓老人意識到新冠的傳染性，難免夸大新冠的影響，現(xiàn)在一下子讓老人轉(zhuǎn)變觀念有些困難。李昀多是告訴這些老年人得了感冒，發(fā)熱，或者是流感，氣管炎，肺炎等等。

“跟患者不談新冠，判斷不查抗原”是部分基層醫(yī)院的常態(tài)，但不同地區(qū)遇到的情況不同。

“我們這里忌諱談‘新冠’?！鄙綎|某村衛(wèi)生室醫(yī)生孔凌聊到，“在村子里得新冠是‘沒面子’的事，馬上也都傳開了，大家也都離那個患者遠遠的。”

孔凌這里就記陰歷。他記得，陰歷十一月二十三到十二月初二的那段時間是高峰，每天看病的都有將近 400 號人，基本上都是發(fā)熱的癥狀。最忙的時候，孔凌忙到凌晨四點，休息了一個小時后早上六點又起床看病。他也不用抗原，因為手頭根本沒有。“和看病有關(guān)的東西都缺?！?/p>

安徽某縣衛(wèi)生院王京也遇到了抗原的暫時性缺貨。但抗原補充后，實際中使用的也不多。“群眾不愿意做，依從性不好。患者自述有癥狀了，再測抗原陽性與否無所謂，治療也是按照感冒或者呼吸道感染治療，沒有什么實際意義，所以不愿意檢測。”王京提到，他能做到的只是判斷疑似新冠。

圖源：醫(yī)生提供

也有一些基層醫(yī)生使用抗原檢測。云南某縣衛(wèi)生院醫(yī)生劉萍還是會用抗原檢測發(fā)燒的病人，“主要是考慮用藥治療方面，還有對病人的預后有個了解。陽性的就要重點關(guān)注，有病情加重的話應(yīng)該及時轉(zhuǎn)院?；颊咧雷约旱牟∏橐部梢蕴崆胺婪??！?/p>

大多場景下，劉萍會問一嘴家里人是否有感染發(fā)燒或者陽性情況。在他這里，暫時還沒有遇到老年人數(shù)量明顯增多的情況，反倒是發(fā)熱的中青年患者比較多。目前就診的老年人多數(shù)由子女陪同，老人聽孩子的話配合度也高；當?shù)啬贻p人對新冠有些了解，家中會自行檢測抗原，不少還會在就診時主動要求。

十個病人，八個在輸液大廳打“三素一湯”

吊水席卷了農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的新冠戰(zhàn)場。

孔凌所在的村衛(wèi)生所不僅缺藥，連輸液用品都缺?！暗跗?，輸液器，生理鹽水，葡萄糖都缺?，F(xiàn)在慢慢補上來了，但六號輸液器還是很缺?！币驗槿必?，買藥平臺的價格也在飛漲，輸液液體從 36 元漲到 90 元一箱只用了 2 天。

他記得一天最多給 160 多名患者輸液，兄弟診所一天打三四百的也有，站不下人，竹竿、門框都是掛吊瓶的地方。

“到處找關(guān)系弄，跑到三十多公里以外的地方去借！輸液器，輸液貼，只要是打聽到有貨的地方直接去搶，裝車上以后再找老板算賬?！笨琢枇牡健?/p>

來看病的，發(fā)燒燒到 38.5℃ 以上的，孔凌就會給他們掛點滴，一般是萘普生和炎琥寧，或者是利巴韋林和維生素 C。低燒的患者就肌注安痛定用來退燒，布洛芬的庫存只一天就沒有了，孔凌就用安乃近。（注：安乃近片可能引起血液系統(tǒng)的嚴重不良反應(yīng)，不作為首選用藥，僅在病情急重且無其他有效藥品治療的情況下使用，禁用于 18 歲以下青少年兒童。）

江蘇某衛(wèi)生院醫(yī)生李昀這邊，看病的老人多數(shù)已經(jīng)發(fā)熱了三天，也有一些持續(xù)一周仍然發(fā)燒的情況。針對這些老年，尤其是 60 歲以上仍然有發(fā)熱咳嗽的癥狀，李昀提供的治療是經(jīng)驗治療“三素一湯”：抗生素、維生素、激素再加上葡萄糖，癥狀稍重一點的以輸液方式治療，一般輸液持續(xù) 3～5 天。

“抗生素主要為頭孢類抗菌藥，激素主要是小劑量地塞米松，5mg 每天，如果是高燒患者則會額外配布洛芬、對乙酰氨基酚之類的的退燒藥，另外使用一些有抗病毒效果的中成藥?！崩铌勒劦?。

這幾天，打吊水的患者已經(jīng)超過百人，數(shù)量上大概占當天門診量的八成，輸液大廳人滿為患?！叭匾粶笔侵委煹幕A(chǔ)，李昀也會綜合考慮老年病人的既往用藥史、基礎(chǔ)疾病，結(jié)合目前癥狀、血象、胸片的肺部感染情況來加減用藥。“肺部有小片狀影的，或者肺紋理增多增粗的，我們會考慮加抗生素。”

輸液大廳人滿為患 圖源：醫(yī)生提供

藥物使用是基層醫(yī)院一直繞不開的話題。以抗生素為例，許多研究表明基層醫(yī)生依靠經(jīng)驗使用抗生素，預防性使用抗生素的情況時有發(fā)生。2018 年一項單中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院呼吸內(nèi)科抗生素使用研究表示，輸液使用抗生素主要是針對伴有高熱的肺炎，但仍為經(jīng)驗性用藥。另一項 2017年山東村衛(wèi)生室上呼吸道感染處方用藥研究顯示，抗菌藥物的使用率呈下降趨勢，但使用占比仍處于較高水平，且以廣譜抗菌藥物為主。

依據(jù)過往治療感冒與肺炎的經(jīng)驗，李昀眼中的“三素一湯”實惠也有成效。“都是已經(jīng)發(fā)燒兩三天的老人，肺部細菌感染的情況是有，老年人也不像年輕人，憑自身去扛，肯定扛不了。打吊水一是便宜，醫(yī)保后不過三四十塊錢，二是見效快，三是我們也考慮到輸液周期，會控制用小劑量激素，短期適當使用抗生素。”

老人對吊水的訴求也讓李昀不得不選擇輸液。“老年人已經(jīng)難受了幾天，想要的不是開幾盒藥，勸也勸不了，經(jīng)常投訴說醫(yī)生態(tài)度不好?！?strong>李昀坦言，有醫(yī)院在巡視時因為給患者打吊水受到罰款處罰，但沒有辦法只能繼續(xù)。

圖源：醫(yī)生提供

云南某縣醫(yī)院醫(yī)生劉萍同樣感受到患者側(cè)給到的壓力。盡管患者以中青年為主，但他們認為新冠是一種炎癥，來醫(yī)院的目的就是“消炎”，硬是要求醫(yī)生輸液，尤其得加上抗生素。

劉萍談到，“我們有時會跟患者解釋，這是病毒性感染，不是細菌性感染。如果沒有細菌合并感染打再多的抗生素也沒有什么用處，也會勸回去一些?！?/p>

盡管如此，十個來看病的患者最后輸液的就有八個，輸液大廳擠不下的患者只能在門診室打吊水。這些吊水基本都會添加抗生素和廣譜抗病毒藥物（利巴韋林）。劉萍主要依靠血常規(guī)和問診來判斷抗生素的使用。一般來說，遇到喉嚨痛或水腫的患者都會考慮使用抗生素，劉萍也會參考血常規(guī)的白細胞、C 反應(yīng)蛋白，和痰鳴音的情況來調(diào)整抗生素的使用。

在劉萍這里，由于平時就存在病毒性感冒情況，這類抗病毒、抗生素等藥物先前就有儲備，沒有出現(xiàn)像發(fā)燒藥一樣的緊急缺貨情況。

但是，衛(wèi)生院并沒有像阿茲夫定抗病毒類藥物，許多醫(yī)生也就只能使用廣譜抗病毒藥物，按照上呼吸道感染的方式去治。

劉萍不是沒有關(guān)注過抗病毒藥物。二十天前，他就在平臺申請了抗病毒藥物，但一直沒有配送。李昀則沒想過進新冠抗病毒藥物?！袄夏耆丝诖餂]多少錢。不夸張的講，我們這邊 65 歲以上的患者可能一時間湊不到一百元，也用不起這類藥物。哪怕藥物進來，也不可能去使用的?！?/p>

等不到“配額”，基層醫(yī)生向患者買藥

越從基層往上走，抗病毒藥物短缺問題更復雜。

部分一線城市的社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)院已經(jīng)采購進阿茲夫定、Paxlovid（奈瑪特韋/利托那韋，下文將簡稱為 P 藥）等抗病毒藥物，并對藥物有嚴格的開設(shè)限制，如要求專家會診后才可以開具 P 藥。

根據(jù)上海發(fā)布，抗病毒藥物（小分子藥物）已經(jīng)優(yōu)先向上海的社區(qū)傾斜匹配，多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)配備 P 藥。上海某社區(qū)醫(yī)生常松表示，需要符合 65 歲以上，有基礎(chǔ)病，且有發(fā)展重癥趨勢等標準，應(yīng)用條件上則需要由家庭醫(yī)生評估后提交會診申請，并由專家會診后才可以開具。

圖源：視覺中國

河北省某縣醫(yī)院醫(yī)生章強也提到，十多天前抗病毒藥物缺貨的情況已經(jīng)緩解。目前，奈瑪特韋需提供病例、相關(guān)輔助檢查交由院方專家組審核決定，僅給予有可能進展為重癥及重癥患者使用。

但對許多基層醫(yī)療機構(gòu)來說，省內(nèi)的抗病毒藥物優(yōu)先滿足三級醫(yī)院的需求，他們還在等待抗病毒藥物的路上。

河北某基層醫(yī)院醫(yī)生駱子涵提到，阿茲夫定上周還有貨，反倒是最近斷貨一個禮拜，而 P 藥一直進不來。“當時阿茲夫定進貨了五百盒，兩個禮拜就差不多用完了。附近的縣醫(yī)院也缺貨，患者托人到我們醫(yī)院來買也買不到。”

目前，駱子涵所在醫(yī)院收治的普通型病人就有 40 個左右，阿茲夫定的藥物缺口也比較大。沒有辦法，醫(yī)院只能讓患者自己想辦法購買藥物，院內(nèi)指導使用抗病毒藥物。駱子涵提到，有一位患者有囤藥的習慣，恰好他自己只有輕微的咳嗽，院長便從患者那里買了三盒阿茲夫定，再賣給住院的重癥患者。“三盒藥物也就維持三位患者 7 天的使用量。最后經(jīng)過評估，剛好有三位患者還沒有發(fā)展到危重癥的重癥患者，把藥給了他們。”

東部沿海某縣醫(yī)院院長趙一鳴了解的情況是，當?shù)厝揍t(yī)院已經(jīng)購入 P 藥，但目前縣醫(yī)院仍沒有藥物，仍在積極爭取。阿茲夫定之前也存在短暫性缺貨的情況，但在十天前得到了緩解。

趙一鳴解釋，目前的抗病毒藥物以政府調(diào)控為主。“由相關(guān)部門牽頭，向上爭取藥物分配到各個區(qū)域，分配標準比如說按照區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院的分布數(shù)量下放，不同醫(yī)院有藥品的配額。實際操作過程中，由于藥物緊張，盡管醫(yī)院理論上有配額，藥物會優(yōu)先滿足有需要的醫(yī)院。”

政府調(diào)配能解決燃眉之急，但也無法立刻填補需求空缺。趙一鳴回憶起阿茲夫定的補貨情況時，坦言當時第一批藥物給到了醫(yī)務(wù)人員，“當時院內(nèi)確定有肺炎的醫(yī)務(wù)就有百來例，阿茲夫定基本上屬于剛到就用完的情況?！?/p>

當醫(yī)藥公司緩解藥品生產(chǎn)壓力后，院方會跟配送公司合作，維持抗病毒藥物的供應(yīng)?！搬t(yī)藥公司平時合作主要有配送公司和廠家直供兩種模式。目前主要跟兩家配送公司合作，由他們統(tǒng)一和生產(chǎn)廠家進行對接。如果醫(yī)院庫存小于 200 就會聯(lián)系配送公司送貨，目前庫存有千余盒?！?/p>

治療方案被資源制約

如何讓患者在基層接受合適的治療引起重視。

近來，多家醫(yī)院發(fā)布基層診療方案，對基層診斷、評估分類、轉(zhuǎn)診、治療給到建議。協(xié)和新冠基層診療方案提到，對發(fā)熱和呼吸道感染癥狀的居民、社區(qū) 65 歲及以上的老年人等人群建議使用抗原及核酸檢測，出現(xiàn)氧飽和度 ≤93%、高熱患者 ＞5 天等情況的患者建議立即轉(zhuǎn)診。同時，在用藥上，不建議基層醫(yī)生獨立啟動激素治療，不提倡常規(guī)使用抗生素。

沒有明確細菌感染診斷，并不適合直接輔以抗菌治療，這個結(jié)論從新冠治療指南中同樣可以得出。《奧密克戎變異株所致重癥新型冠狀病毒感染臨床救治專家推薦意見》明確指出：早期若無合并細菌感染證據(jù)，可不使用抗菌治療。

國家傳染病醫(yī)學中心主任、復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏教授提到，如果新冠病毒感染患者在“黃金 72 小時”之內(nèi)，抗病毒藥物一定要先用上。同時，他提到抗病毒治療加上合理的激素治療，72 小時內(nèi)大多數(shù)病人的癥狀都能緩解。

有效治療應(yīng)該扎根于科學的方案，但科學方案的落地需要有醫(yī)療資源的配套支持。

孔凌所在的村衛(wèi)生所，檢查設(shè)備僅有體溫表，血壓表和聽診器。“憑我們個人的經(jīng)驗去判斷患者的臨床癥狀。”而在衛(wèi)生院工作的李昀表示，他也清楚抗生素使用需要做藥敏，但是衛(wèi)生院實在沒條件。

目前，不同地區(qū)對基層資源保障做出嘗試。以上海為例，新冠抗病毒藥物下沉社區(qū)，并在上海市、區(qū)專家組指導下干預使用。同時，通過專家下沉帶教查房、線上查房等形式，提升社區(qū)病房救治能力。[9]江蘇某衛(wèi)生院醫(yī)生李昀談到最近正在補充物資?！爸笁菏窖鮾x已經(jīng)配備，氧療區(qū)域也在擴大，這幾天每天都在培訓，重點是重癥病人的識別搶救。抗病毒藥物目前依然是中成藥。”

村衛(wèi)生所醫(yī)生正在為患者開藥 圖源：視覺中國

村鎮(zhèn)缺藥缺設(shè)備，縣城缺的還有床位。駱子涵在一個禮拜前已經(jīng)提前感受到重癥高峰的過境：近 50 張床位全滿，門診還有大概 50 多個住不進來只能在門診治療的患者。他最近接收到一位血氧只有 86 的重癥患者，本該轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，但三甲醫(yī)院已經(jīng)飽和。

駱子涵很心痛，他們醫(yī)院只能提供對癥支持，“村衛(wèi)生室和衛(wèi)生院都不敢收治這類病人，不給輸液，只給開口服藥。這類重型患者本應(yīng)該給到呼吸機輔助呼吸，而且是否插管上呼吸機還是要看血氣分析，我們這里也做不了。現(xiàn)在只能建議患者家屬自己想辦法去大醫(yī)院。”他所在的醫(yī)院，上個禮拜前才剛進了一臺二手的無創(chuàng)呼吸機。

趙一鳴所在的醫(yī)院正按照 4% 的總數(shù)擴建床位，但擴建的速度趕不上疫情過峰的速度，醫(yī)院只好將除了兒科婦產(chǎn)科的其他科室都用來收治病人，由副高以上的醫(yī)生組成醫(yī)療總值班把控住院名額，一邊收治病人一邊擴建床位。

面對即將到來的重癥高峰，趙一鳴有些擔心，“如果后面再多出來太多病人，肯定不夠用。這不是哪一個醫(yī)院的問題?！?/p>

藥物緊缺也帶來了麻煩。駱子涵提到因為之前缺少抗凝藥物而導致肺衰塞患者病情惡化的?！坝绕涫乔皟商炜吹饺狈共《舅幬锉ｑ{護航的激素治療會使病情加重的觀點，我們更擔心了，現(xiàn)在對患者的復查更密切，但沒有其他的辦法。”

現(xiàn)實條件制約下的治療方式可能產(chǎn)生效果，但并不值得慶幸。在駱子涵、趙一鳴所處的醫(yī)院，也接收過已經(jīng)在衛(wèi)生院輸液好幾天仍沒有好轉(zhuǎn)的老人，盡管數(shù)量不多，但都情況嚴重?！坝袔桌颊叩那闆r很復雜。好的是肺部沒有出現(xiàn)感染灶，沒有成為新冠肺炎，壞的是病情也很重?？紤]到可能已經(jīng)在其他地方應(yīng)用了足療程的抗生素，我們暫時沒有給抗生素，過 3 天再復查下血，看看細菌相關(guān)的指標有沒有變化?！瘪樧雍锌?。

“在基層看病，不存在奇跡。”

策劃：Acca｜監(jiān)制：gyouza

文中 孔凌、李昀、劉萍、王京、駱子涵、印棟梁、趙一鳴、章強、常松均系化名

題圖來源：醫(yī)生提供