記者 | 陳楊
編輯 | 謝欣
(資料圖片)
2月3日，四川省醫(yī)保局發(fā)布公示，君實(shí)生物的新冠口服藥氫溴酸氘瑞米德韋片（商品名：民得維）的首發(fā)定價(jià)為795元/盒。
至此，已在國(guó)內(nèi)獲批的5款新冠口服藥價(jià)格已全部確定。除民得維外，輝瑞的Paxlovid、默沙東的莫諾拉韋膠囊、先聲藥業(yè)的先諾特韋片/利托那韋片組合包裝（商品名稱：先諾欣）掛網(wǎng)價(jià)分別為1890元/盒、1500元/瓶、750元/盒。真實(shí)生物的阿茲夫定片艾滋病適應(yīng)證通過(guò)年初醫(yī)保談判進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，該藥用于新冠治療的價(jià)格也由此前的270元/瓶降至175元/瓶。目前，這5款藥物均被臨時(shí)納入醫(yī)保支付范圍，時(shí)間至2023年3月31日。
實(shí)際上，去年年末至今，國(guó)內(nèi)新冠口服藥審批、上市銷售的過(guò)程明顯提速，此前抗新冠病毒藥物供應(yīng)緊張的情況不斷緩解。界面新聞?dòng)浾叨喾搅私獾剑壳案鞔箅娚唐脚_(tái)上的新冠口服藥處方已經(jīng)不再緊張，可以相對(duì)容易買到藥品。此外，此前“黃牛”曾炒作過(guò)輝瑞Paxlovid，也在黑市上出現(xiàn)降價(jià)、甩賣的情況，對(duì)于新冠口服藥的價(jià)格炒作基本結(jié)束。
不過(guò)，對(duì)于一些新冠感染者還存在著未滿足的臨床需求。多位專家也表示，獲批藥物也仍需更多臨床研究，優(yōu)化應(yīng)對(duì)疫情的“武器庫(kù)”。
新冠口服藥不再難買
一方面，莫諾拉韋、民得維、先諾欣相繼一個(gè)月先后獲批，隨后迅速掛網(wǎng)銷售。供應(yīng)方面，春節(jié)前，莫諾拉韋已完成兩批進(jìn)口，數(shù)量共計(jì)100多萬(wàn)盒。民得維和先諾欣獲批后也立即投產(chǎn)。君實(shí)生物表示，公司爭(zhēng)取在1個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)發(fā)貨及落地銷售。
此外，1月9日，輝瑞首席執(zhí)行官Albert Bourla指出，最近幾周，輝瑞向中國(guó)供應(yīng)Paxlovid的數(shù)量增至數(shù)百萬(wàn)個(gè)療程。國(guó)家工信部則在1月18號(hào)表示，截至1月17日，阿茲夫定日產(chǎn)量較元旦前提高148%，達(dá)到了74.4萬(wàn)瓶。
另一方面，2022年12月國(guó)家防疫政策密集調(diào)整以來(lái)，首輪疫情高峰已經(jīng)逐漸過(guò)去。今年1月25日，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心指出，本輪疫情在2022年12月下旬達(dá)到高峰，其后不斷下降。至1月下旬，全國(guó)整體疫情已降低至較低水平。春節(jié)假期，疫情未出現(xiàn)明顯反彈，在整個(gè)流行過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)新的變異株，本輪疫情已近尾聲。
供應(yīng)不斷增加，需求逐漸減少，這給終端醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者最大的感受便是“藥好開、好買了”。
此前，Paxlovid等藥在北京、上海、廣州多地下沉至社區(qū)醫(yī)院等一線醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2月3日，界面新聞?dòng)浾咭约覍偕矸葜码姳本⑸虾傻氐亩嗉疑鐓^(qū)醫(yī)院。其均表示，目前開Paxlovid的患者非常少，“幾乎沒(méi)有人（用）”。上海市外灘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員告訴記者：“現(xiàn)在陽(yáng)的人很少了，一個(gè)禮拜5盒都開不出去。”
各家社區(qū)醫(yī)院均表示新冠口服藥備貨充足，不用擔(dān)心斷貨或買不到。不過(guò)，購(gòu)藥條件并未放開，仍需要滿足65歲以上等要求，這實(shí)際高于Paxlovid藥品說(shuō)明書的要求。也有工作人員向記者表示，年齡不是絕對(duì)限制，但優(yōu)先向本街道的簽約病人和居民供藥。
除了作為前哨的社區(qū)醫(yī)院，大三甲等上級(jí)醫(yī)院的情況也是類似。2月3日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科主任謝青向界面新聞表示，此前，院內(nèi)抗新冠病毒藥物供應(yīng)緊張，瑞金醫(yī)院分配到的藥物也比較有限。抗新冠病毒藥物優(yōu)先滿足新冠門診、急診和搶救室內(nèi)的需求，因?yàn)樗鼈兪腔颊哌M(jìn)入醫(yī)院的第一道關(guān)口。
謝青表示：“不過(guò)后面明顯感覺(jué)藥物供應(yīng)跟上了、夠用了，病房中也可以開到藥。”以默沙東的莫諾拉韋為例，其1月13日第一批發(fā)貨后，藥品很快在瑞金醫(yī)院到位，春節(jié)前已開出處方。目前，院內(nèi)抗新冠病毒藥物儲(chǔ)備比較充足。
同日，安徽省第二人民醫(yī)院藥學(xué)部主任、副主任藥師蔣磊告訴也界面新聞，去年12月中旬至今年春節(jié)前，新冠口服藥在其醫(yī)院的用量不少，高峰時(shí)期一天能達(dá)到60盒。春節(jié)后用量明顯降低，一天在8至10盒左右。目前，院內(nèi)Paxlovid、莫諾拉韋和阿茲夫定的庫(kù)存充足，門診和住院患者均可開到，并按照3個(gè)月的用量備貨。
謝青也表示，對(duì)于醫(yī)院而言，重要的是理順救治流程、藥物儲(chǔ)備策略和臨床醫(yī)生對(duì)新冠的認(rèn)識(shí)，以此隨時(shí)應(yīng)對(duì)未來(lái)可能到來(lái)的新一輪疫情。
此外，Paxlovid、阿茲夫定、莫諾拉韋也可以在京東、美團(tuán)、淘寶等線上平臺(tái)憑處方開出。2月6日，記者查詢發(fā)現(xiàn)，淘寶、支付寶端由阿里健康互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供服務(wù)，問(wèn)診時(shí)間延長(zhǎng)至早10點(diǎn)至晚10點(diǎn)。京東則為全天候診，開方購(gòu)藥，不再需要如此前晚8點(diǎn)蹲點(diǎn)搶購(gòu)。阿里健康互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)還顯示，先諾欣也即將到貨。不少網(wǎng)友在社交平臺(tái)上分享自己買到藥的經(jīng)歷。
新冠治療“武器庫(kù)”仍有優(yōu)化空間
當(dāng)下，多款抗新冠病毒口服藥獲批實(shí)則不斷豐富著應(yīng)對(duì)新冠疫情的武器庫(kù)。不過(guò)，已經(jīng)獲批的五款藥物各自有什么特點(diǎn)，當(dāng)下的“武器庫(kù)”又還有哪些優(yōu)化空間？
已經(jīng)獲批的5款藥物中，莫諾拉韋、阿茲夫定和民得維屬于RNA依賴的RNA聚合酶（RdRp）抑制劑。Paxlovid和先諾欣則屬于3CL蛋白酶抑制劑。后兩者均為組合藥物，核心成分分別為奈瑪特韋片、先諾特韋片，并均配以利托那韋片組合成藥。
謝青介紹，奈瑪特韋容易被肝臟中的肝藥酶（CYP3A）代謝。而利托那韋是一種肝藥酶的抑制劑，可抑制奈瑪特韋的代謝，從而使其在體內(nèi)持續(xù)保持一定的濃度，發(fā)揮藥效。但對(duì)于降壓藥等同樣通過(guò)肝藥酶代謝的藥物，同時(shí)服用利托那韋則會(huì)影響前者的藥效，即產(chǎn)生藥物相互作用 (DDI)。因此，尤其對(duì)于老年人等多有基礎(chǔ)疾病、正在用藥的群體，處方前需要仔細(xì)詢問(wèn)病史，關(guān)注患者的用藥情況、避開禁忌癥。
相比之下，莫諾拉韋、阿茲夫定和民得維等小分子單藥可以避免DDI的問(wèn)題。不過(guò)，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院發(fā)布的《新冠小分子口服藥研究進(jìn)展》報(bào)告指出，針對(duì)RdRp這一靶點(diǎn)的藥物設(shè)計(jì)優(yōu)點(diǎn)在于，其中多個(gè)藥物是由開發(fā)其他藥物轉(zhuǎn)換而來(lái)，安全性相對(duì)有保障；缺點(diǎn)則為誘導(dǎo)突變的設(shè)計(jì)路線，無(wú)法完全排除對(duì)人基因組的影響。
2月5日，清華大學(xué)藥學(xué)院首任院長(zhǎng)、全球健康藥物研發(fā)中心（GHDDI）主任丁勝教授向界面新聞表示，莫諾拉韋和Paxlovid最早分別在2021年11月、12月獲批，已使用患者的數(shù)量，臨床數(shù)據(jù)和真實(shí)世界數(shù)據(jù)很多。相比之下，三款國(guó)產(chǎn)新冠口服藥的臨床試驗(yàn)、公開的數(shù)據(jù)都比較少，一些可能潛在的風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題還沒(méi)有暴露出來(lái)。
他提到，藥物的標(biāo)準(zhǔn)不是絕對(duì)的，而是獲益和風(fēng)險(xiǎn)平衡的結(jié)果。當(dāng)非常急缺時(shí)，藥物的標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)可以相應(yīng)放松一些。未來(lái)，上述新冠口服藥也需要做一些更嚴(yán)謹(jǐn)、更有說(shuō)服價(jià)值的臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步確定它們的情況和應(yīng)用場(chǎng)景。例如目前，民得維（VV116）仍有幾個(gè)三期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，包括對(duì)于高危人群的預(yù)防性治療研究。
此外，丁勝和謝青都指出，當(dāng)下的新冠口服藥對(duì)于一些感染者還存在著未滿足的臨床需求。
謝青表示，目前，除非危及生命且患者同意，否則新冠口服藥不會(huì)用于孕婦和兒童。這是因?yàn)椋鹿谒幬锏娜谂R床試驗(yàn)大多有臨床研究開展中研究人群的局限性，入組的患者通常比較大眾，沒(méi)有全面覆蓋到一些特殊人群，除了孕婦、兒童，還包括免疫功能低下、有腫瘤、正在透析的群體。未來(lái)可以針對(duì)這些群體再展開上市后研究以及擴(kuò)展性研究，積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，看是否影響孕婦的生育安全、對(duì)特殊患者是否需要調(diào)整劑量等，優(yōu)化藥物的適用人群。