外科，一向站在醫院的“舞臺中央”。

作為支撐醫院發展的重要科室，在DRG/DIP醫保支付制度改革中，多數人眼中的外科代表著優勢學科、“賺錢”，甚至反映了一家醫院的能力。

(資料圖)

但當DRG/DIP改革的信號逐漸傳導至全國各地的醫院，看似人人羨慕、“風光無限”的外科大夫們，也開始感受到來自“神經末梢”的隱痛。

肝膽外科大夫張洋幾乎已經習慣了，從兩個月前的某一天起，他都要每天加班一個小時，干一件和臨床業務毫不相關的事——算錢。

兩個月前，張洋所在的醫院突然通知各臨床科室，立刻開始推行DRG付費，“也沒說試點不試點，直接無縫銜接了。”

曾經，大夫根據病人入院后情況，決定檢查和治療方案；現在，“病人還沒住進醫院呢，就要大概想好，哪些檢查能做，哪些不能做。”

曾經，與臨床操作匹配的病案首頁主診斷，就是合格的；而現在變成了“結余多，虧錢少”的主診斷才是“標準答案”，甚至有時候為了結余，“不得不寫嚴重一點。”

曾經，做一臺胰腺大手術前，張洋最緊張的是高難度操作能否順利完成；而現在，他還需要擔心的是“這次又要虧多少錢”，只要一出現并發癥，住院天數增加，“可能做很多其他手術的結余都補不回。”

面對這一堆復雜的計算規則，習慣和手術刀打交道的張洋感到心慌和局促。盡管他努力適應，絞盡腦汁地應對，但月底到手的收入還是“薄”了不少。

放眼望去，DRG/DIP改革途中，醫院外科里還有無數的“張洋”和被改變的外科生態。

“不能賠錢”的外科

作為醫院營收的主要來源，外科“不能賠錢”，這幾乎成了醫院里不成文的共識和期待。

但隨著DRG/DIP的腳步踏入外科，這種共識正在被擊碎，甚至瓦解。

在一家二甲醫院里，剛開始試點DRG，醫保辦主任劉勇就發現：外科“賠”得一塌糊涂。

骨科原是“賺錢”的香餑餑，一下子從神壇跌落，成了醫院運營的“拖油瓶”。一時全院外科大夫間，緊張氛圍蔓延。明明檢查、治療和手術項目的數量和收費已經壓得很低了，怎么還是“賠錢”？劉勇和臨床科室開始復盤。

劉勇發現，在骨科，腰椎間盤和腰椎椎體的手術是“賠錢的重災區”——手術需要的耗材尚未進集采，價格高昂，DRG的支付限額并不足以覆蓋病組總價，耗材一用，“總價就得超”。

病組總價一旦超支，多余的部分只能由醫院自掏腰包“買單”。倘若遇到自身經濟條件較好、要求使用昂貴進口耗材的病人，醫院只能嘗試溝通，甚至醫生有時會委婉勸說病人換家醫院，“要不您別在我們醫院做手術了，實在支付不起這個錢。”

同樣的狀況也發生在心血管外科，“全是賠，也是手術中耗材價格高的原因，憑醫院去壓下來不太可能。”

劉勇并非斤斤計較，以醫院醫保辦主任的視角來看，在醫院里，DRG規則下需要用DRG病組費用產生的正值去抵負值。當超出DRG支付總價的負值是個例、正值手術占絕大多數時，醫院是能接受的。

但當下，在劉勇這里，“不賠錢”的外科幾乎難見，暫時只是只聞其聲、不見其影的傳說。

在某一線城市的一家三甲醫院，心胸外科醫生楊剛進入“不超標的正循環”也顯得跌跌撞撞。

心胸外科多是心臟大手術，技術復雜、耗材多、費用很容易超額。有時候為了控費，楊剛不得不用相對便宜的縫線。然而心臟瓣膜“非常韌”，針線不容易穿透，省下的這筆費用有時意味著更長的手術時間。

但這是與DRG“相處”的一年里，楊剛自己形成的一套“兼顧效率和質量”的辦法。“復雜的病人不能躲，該做什么手術還得做，我們選擇一些不太重要的地方節省費用。比如成型線就會選擇便宜一點，包括連縫皮的鋼絲，都會節省。”楊剛說。

在一家位于四線城市的三甲醫院里，面對DRG的浪潮，外科應對時謹慎了很多。

這家醫院病源“算不上特別充足”，而且早已耳聞同行“賠錢”的慘狀，醫院成立了專門的運營辦。為了實時發現可能“賠錢”的情況，醫院引進了“DRG預警系統”，時刻監控著每個病例的盈虧情況。

“哪個病人可能虧錢，哪個病人費用可能是正值，全部顯示出來。”面對虧損很嚴重的病例，想出各種“解題思路”，對診療操作進行調整，然后讓DRG模擬付費軟件測算“能不能扭虧為盈”。

該院外科醫生王明告訴八點健聞，醫院曾一度把DRG改革視為“繼集采后外科盈收的曙光”。因為相較于藥品和耗材費用，外科常涉及到的手術費、治療費對醫院而言，是“純收益”。“所以醫院很重視，把DRG改革當做一個經濟杠桿。”王明說。

這樣的想法在“小三甲”醫院里并不罕見。

然而，在DRG付費正式實施以后，一切都“事與愿違”。只要遇到了DRG付費標準低而手術難度大、術后出現并發癥或住院周期久的病人，一不留神就“賠”了。盡管科室想方設法多收一些“DRG付費標準高的病人”，但“本來病房就住不滿，這也不是我們這種‘小三甲醫院’能挑挑揀揀的。”

隨著DRG/DIP改革在全國擴面，外科面對大大小小的“難題”，醫生開始在病歷首頁的主診斷上“稍作文章”。

醫生們逐漸意識到，如果主診斷沒有寫好，導致入組差錯、點值不對，虧損會是必然。比如機器人手術，如果不寫“機器人”這三個字，就沒有返點，就會“虧錢”；而只要靈活用好“主診斷”這個付費依據，扭虧為盈也并非遙不可及。

有醫生坦言，“會有意把主診斷寫得重一點，多寫幾個診斷，或者把另外一個報銷額度更高的次要診斷當做主診斷寫。”但他同時也擔心，“如果出現醫療糾紛，主診斷和手術操作不匹配，查起來也說不通。”

在神經外科工作的李瑞，也發現了修改主診斷的“解題秘訣”。

“比如一例腦外傷的病人，正常來講，主診斷應該是‘閉合性顱腦損傷、再加分型’，次診斷才是‘創傷性蛛網膜下腔出血’ 。但如果剛開始就在主診斷里下‘閉合性顱腦損傷’，給的錢特別少；把‘創傷性蛛網膜下腔出血’ 提到主診斷的位置，給的錢反而多了不少。”

如此看來，DRG/DIP不僅戳破了外科“賺錢傳說”的泡沫，而且這股來自“神經末梢”的刺痛，波及面也遠不止于此。

有“用不起”的新技術，也有“治不起”的重病人

“新技術遇阻”就是被波及的刺痛中，不能忽視的一環。

一項外科新技術從臨床應用到進入醫保目錄，需要經歷一個漫長的審批過程。但進入醫保目錄后，再關聯到DRG/DIP付費，這片場域還是滋生出了新的矛盾。

前文提及某一線城市的二甲醫院里，醫保辦主任劉勇發現，胸腔鏡、腹腔鏡等腔鏡技術曾被廣泛使用，微創手術的技術日趨成熟。然而，試點DRG之后，外科大夫們很快發現了不對勁。

“比如，婦產科做一個子宮肌瘤的手術，不管用不用腹腔鏡，DRG給的價格都是一樣的。”使用腔鏡意味著高出不少的成本，腔鏡、取物袋等七七八八的花費，“至少比不用腹腔鏡要貴好幾千塊錢。”

選傳統的開放式手術，還是相對創傷小、恢復快的微創手術，本應根據不同病人的具體情況而選擇。但由于DRG的盈虧將影響到科室的績效和大夫的收入，“據我所知，很多外科大夫現在已經不再傾向于用腔鏡做手術了。”劉勇說。

泌尿外科大夫胡磊也發現，盡管DRG/DIP明面上并沒有限制一些技術含量較高的高值耗材的使用，但是大夫們卻紛紛表示“不敢用”。

“現在一些比較貴的耗材其實不是自費，也是進入醫保的，醫囑系統能開出來。關鍵是敢用嗎？”胡磊說，用一條進口的導絲，就快把整個手術的費用額度花完了，超了就得貼錢，相當于邊干活邊貼錢。

有麻醉科大夫也說，加速康復外科技術可能需要在術中使用價格昂貴的監測設備，設備使用的價格遠遠超過了病人“提前一兩天出院”能帶來的收益，從經濟上看是不劃算的。“但是如果使用新技術，病人的體驗和轉歸更好了，這是能用錢來衡量的嗎？”

作為中國醫療水平高地的一、二線城市，擁有著數量眾多的大型醫院，接收著來自全國各地求醫的病人，其中難免有許多病情嚴重、復雜的病人。

盡管出于臨床救治的要求，必須不計一切代價給予最好的治療，但在DRG/DIP的付費規則之下，源源不斷的“重病人”給醫院帶來了不少壓力。長久的虧損，讓外科無法忽視DRG費用超支的源頭。

在某知名三甲醫院里，神經外科醫生李瑞曾收治過一例顱腦外傷的病人，手術操作中“既需要去骨瓣，又需要去血腫，還需要清除異物”，而并沒有一個適合的DRG分組能夠涵蓋這一系列的操作，但也不可能因為費用把這個手術拆解成幾次來做。

如何面對這些“治不起”的病人，不同的醫院摸索出了不同的辦法。

心胸外科醫生楊剛覺得，病人千里迢迢來看病，是很不容易的，“你不能說因為你自己虧錢，就不給人做了。”他所在的科室發明了一個對策，即“病人收治大小月”。具體而言，就是以“月”為時間周期，在收治了一批復雜、重癥的病人之后，再“做些簡單的手術來對沖一下。”

泌尿外科大夫胡磊所在科室重癥病人的收治情況“和帶組領導的風格有關”。“這事分人。有的大夫為了職業操守，不在乎虧損，就想把病人治好；但也有醫生覺得，救治成本投入那么大，憑什么還要自己或科室倒貼費用？”

事實上，科室里之前有一個副主任，在內部會議上直接訓斥——“你們組把‘爛病人’收進來，最后弄出來都是虧損的，導致大家都虧。你們索性就別做手術，要做就做賺的。”

好在，眼下他所在治療組的領導風格是“不怕難”，幾乎不會拒絕收治有復雜合并癥的泌尿系統結石病人，盡管這些病人因為術前評估項目多，術后住院周期長，“費用肯定要超”。不過，由于DRG/DIP“算科室的總賬”，他們也會有意收幾個輕癥病人做手術，來彌補救治一個重癥病人帶來的虧損。

盡管DRG/DIP支付有相對完善的“高倍率”病例申訴渠道，可以允許一部分費用超支明顯的復雜、重癥病人“按項目付費”進行費用結算。但實際操作中，“也不可能個個都申訴”。只要重癥病人收治達到一定比例，“還是會帶來比較大的虧損”。

自然有個別醫院可以不考慮經營效益，多個科室專家會診、同臺手術，只為全力以赴救治一個危急重癥的外科病人，但這樣的醫院是少數。

只要大部分醫院需要考慮生存問題，就意味著，大家都不得不繼續算著這筆艱難的經濟賬。

跨入“手術工匠+項目經理”時代

曾經，“一把刀”是對一名外科醫生最好的贊譽。大夫們只需要專注于修煉手術等操作技術，不斷提升診療水平，而對于費用“不需要特別敏感”。

如今，從試點到推廣的DRG/DIP改革方案無聲地宣告著，“醫生點單、醫保買單”的按項目付費時代一去不返，“成本控制”四個大字赫然聳立在每個外科大夫眼前。

泌尿外科大夫胡磊直言，醫保首先是保證絕大多數的老百姓看得起病。“如果沒有有效的付費標準來管控，看同樣的病可能花3萬，花5萬，甚至花10萬，這個幅度在大夫手里把握，去看病還得看運氣，看大夫的水平和職業操守。老百姓誰知道哪個大夫靠譜呢？”

但DRG給定了支付標準，“有個標準去規范醫生行為，我覺得挺好。”

可惜理想美好，現實時常上演著無奈。

DRG/DIP改革的目的是建立一種有效的引導機制，讓醫生和醫院從費用控制的角度出發，優化診療行為，實現更加科學合理的診療路徑，以達到兼顧成本和效益的診療結果。但是，外科大夫都是臨床出身，“算賬”對于他們來說確實頭疼。

一位心臟大血管外科主任這樣形容，“DRG要求醫生用錢來衡量治病救人，把醫生當做一個‘項目經理’了。”這樣的語境下，做手術也被異化成“項目承包制”下的工程。“這個項目給你固定數額的錢，你承包了，為了不虧本你肯定是選簡單的做。”

現實里，當外科大夫跨入“手術工匠+項目經理”時代，兩個身份之間的拉扯也讓他們時不時陷入兩難。

即使有些“項目經理”很良心，不推諉、不逃避，但也難逃內心隱秘的痛——為什么我盡職盡責，按照流程規范地救治病人，就是躲不掉虧錢呢？

心胸外科醫生楊剛，要經常開展心臟瓣膜修補手術。在DRG結算體系中，無論是主動脈瓣、二尖瓣還是三尖瓣的修復，分組上同屬于“心臟瓣膜手術”，都按18萬的費用進行支付。但現實中，很少出現病人只有主動脈瓣受損的情況，大部分都合并了二尖瓣、三尖瓣需要修復。修補更多的瓣膜意味著更高的耗材成本，也意味著超支與虧損。

還有大夫發現，白內障手術做單側眼睛和做雙側，DRG給的價格是一樣的。“但你不能說，一次只給病人做一只眼睛吧？”

同理，如果一個病人既需要安裝心臟支架，也需要裝入起搏器，這兩項手術操作是“順路的”，可以一次性解決病人的兩個問題，但是操作項目加在一起“費用肯定超了”。然而，沒有大夫能做到、醫學倫理也不允許讓病人進兩次手術室，獲得兩次DRG付費。

另外，“住院天數”也是這批并不專業的“項目經理”們，當前需要經常精細計算的參數之一。

在推行DRG/DIP改革后，有些醫院和科室會把病人本來住院后做的術前檢查提前到門診進行，這樣一來可以縮短幾天住院天數。王明所在的科室，也會“讓DRG費用快要超支的病人稍微早一點出院”。

深陷成本桎梏和績效掙扎，外科醫生這個“項目經理”的任務并不簡單，這個特殊的身份蘊涵著復雜的責任和考量。

在過去20多年經濟快速發展的大背景下，粗放式的管理模式促使醫生們習慣了“需求側”主導的就診方式。當DRG改革進入到“供給側”主導，這種驟變難免沿著“外周神經系統”傳來陣陣隱痛。

一位衛生政策領域的專家認為，DRG/DIP改革方案并不能達到“絕對公平”，其希望實現的是一種“相對公平”。畢竟，政策的約束比醫生對個人行為的自律要更加穩定、堅固。

除了外科醫生要握好“手術工匠和項目經理”的平衡木，醫院也要承受外科生態將不停演變的信號。

（文中受訪者均為化名。）

陳開顏、牛益彤丨撰稿

李 琳丨責編

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