近日，海南省醫(yī)保局、醫(yī)保服務(wù)中心印發(fā)《關(guān)于逐步推開區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)(DIP)工作的通知》(下稱《通知》)，從今年開始將在全省分階段逐步推開DIP付費(fèi)工作。據(jù)了解，2020年三亞市入選全國DIP試點(diǎn)城市。國家醫(yī)保局要求各試點(diǎn)城市用1年至2年時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。

《通知》就今年的階段安排和實施范圍進(jìn)行了明確。《通知》要求，要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人住院醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保結(jié)算清單及病案等資料信息的審核、管理，定期或不定期對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行稽查審核，抽查原始病歷，對不據(jù)實上傳疾病名稱和手術(shù)名稱按規(guī)定病種結(jié)算的，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過分解住院、掛床住院、降低標(biāo)準(zhǔn)收住院、診斷升級、高套分值、超醫(yī)保支付范圍以及開具大檢查、大處方等不規(guī)范行為的，結(jié)算時當(dāng)次住院費(fèi)用視為違規(guī)費(fèi)用，不納入結(jié)算，并視情節(jié)按有關(guān)規(guī)定處理。

同時，每半年或一年比照基線調(diào)查數(shù)據(jù)對DIP實施效果進(jìn)行周期性評價，從醫(yī)保住院醫(yī)藥費(fèi)用整體情況、資源使用的效率、醫(yī)療行為的改變、醫(yī)療質(zhì)量的保證和參保患者的滿意度等進(jìn)行綜合評價。

今年階段安排和實施范圍

試點(diǎn)定型階段。2022年，做實做細(xì)三亞市國家試點(diǎn)實際付費(fèi)工作基礎(chǔ)上，形成住院按DIP付費(fèi)、門診按人頭付費(fèi)等多元復(fù)合支付方式格局，完善可復(fù)制、可推廣的制度體系，培育一支交叉學(xué)科人才團(tuán)隊。

模擬運(yùn)行階段。2022年1月開始，以省本級城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險年度住院發(fā)生的統(tǒng)籌基金總費(fèi)用為預(yù)算總額(含生育醫(yī)療保險費(fèi)用)，抽取在海口省級公立醫(yī)院和海口市人民醫(yī)院結(jié)算清單，依托DIP付費(fèi)國家試點(diǎn)系統(tǒng)平臺，由醫(yī)保服務(wù)中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展模擬結(jié)算，在學(xué)中干、干中學(xué)，優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)體系(病種分組)、磨合政策運(yùn)行、透明成本結(jié)構(gòu)。2022年一季度，文昌市、東方市結(jié)合準(zhǔn)備情況，適時啟動模擬運(yùn)行。其他未開展DRG、DIP付費(fèi)試點(diǎn)市縣，可先啟動總額預(yù)算、加強(qiáng)結(jié)算清單質(zhì)控、培養(yǎng)人才隊伍等準(zhǔn)備工作，在省DIP付費(fèi)平臺建成后啟動模擬運(yùn)行。

實際付費(fèi)階段。結(jié)合模擬階段暴露出來的問題，待各方條件成熟和專家評估后，進(jìn)入實際付費(fèi)階段，2024年底前實現(xiàn)全省所有市縣基本醫(yī)療保險住院按病種(組)付費(fèi)全覆蓋。(記者劉兵)