前幾天，一位 78 歲老年男性患者，因「食量減少、少尿 3 天，意識淡漠半天」來診。該患者還有既往高血壓、慢性心功能不全，慢性腎功能不全病史。
來診查體發現患者：T 36.5℃，P 40 bpm，R 10 次/分，Bp 90/60 mmHg，SpO2 92%。深大呼吸，雙肺聽診(-)，心率 70 bpm，雙下肢可凹性水腫，病理征(-)。急查快速血糖 7 mmol/L。
心電圖如下(圖1)：
圖1:患者心電圖
結合患者呼吸深大，且血糖基本正常，心電圖提示 QRS 明顯增寬，高度提示酸中毒、高鉀血癥可能。
對此，合理對策是應即刻啟動高鉀血癥的緊急處置，并立刻完善動脈血氣分析、血生化等檢查。如果沒有第一時間進行判斷和合理處置，或治療不當或不及時，可能導致致命性的心肌毒性[1]，如傳導阻滯或緩慢性心律失常;重度高鉀血癥(血鉀≥ 6.5 mmol/L)患者還可能出現心跳驟停[2]。
今天我們就來聊一聊高鉀血癥，以及究竟該如何應對它的來勢洶洶。
發病，常見于慢性心力衰竭、慢性腎功能不全患者
高鉀血癥是臨床上常見的電解質紊亂之一。高鉀血癥存在于 1%～10% 的住院患者中[3]。
目前，有關高鉀血癥尚無統一定義。通常，當血鉀濃度超過 5.5 mmol/L，就可能發生高鉀血癥。而正常情況下，細胞內 K 離子濃度大約為 140 mmol/L，而細胞外液鉀離子濃度約為 4～5 mmol/L，這一離子濃度梯度有細胞膜上的鈉-鉀-ATP 酶泵維持。
高鉀血癥的常見原因包括：腎衰竭、對遠端腎元的鈉和水輸送受限以及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統的藥物[3,4]。也正是因此，高鉀血癥常常出現在慢性心力衰竭、慢性腎功能不全[5]的患者中。
治療，臨床決策優先判斷是否存在 3 類緊急情況
針對高血鉀癥的治療，其根本在于針對病因的治療以及緊急處置以防致命性并發癥的發生與進展。治療措施包括：
1. 靜脈使用鈣劑拮抗高鉀的細胞膜作用
2. 促進鉀離子轉移入細胞內(胰島素加葡萄糖、碳酸氫鈉應用、吸入沙丁胺醇)
3. 清除體內多余鉀離子(利尿、胃腸道陽離子交換劑、血液凈化)
盡管這一系列治療措施的實施，均可以有效降低細胞外液鉀離子濃度;但具體到臨床決策，還需要按照一定的思路進行(圖 2)。
圖2:高鉀血癥治療決策路徑[6]
優先級最高的，是確定治療的緊迫性。
根據高鉀血癥的病因、升高程度以及引發的癥狀，首先判斷是否存在高鉀血癥的緊急情況：
1. 高鉀血癥相關心電圖異常，包括高尖 T 伴 QT 間期縮短，PR 間期及 QRS 明顯延長，傳導異常或異位心律、心室顫動、心搏驟停等
2. 重度高鉀血癥(血清鉀 ≥ 6.5 mmol/L)
3. 明顯酸中毒伴血鉀快速升高
如存在以上三類情況需緊急處理。
如不存在以上情況，亦需要及時治療，只有慢性腎衰竭伴血清鉀輕中度升高(5.5～6.4 mmol/L)，可采取緩慢降鉀措施如減少攝入、適時利尿、緩慢糾酸等。
藥物，靜脈應用鈣劑拮抗高鉀血癥起效更快
嚴重高鉀血癥，需第一時間拮抗鉀離子的細胞膜作用，為后續的鉀離子跨膜轉移和清除爭取時間。
首選的治療措施就是靜脈應用鈣劑。
這是因為，鈣劑可以直接拮抗高鉀血癥的薄膜作用，而低鈣血癥還會導致高鉀血癥的心臟毒性增加。而靜脈應用鈣劑可以在數分鐘內起效，相對于其他治療手段來說起效最快。
不過，這種給藥方式下，藥效持續時間相對有限，僅能維持 30～60 分鐘，之后隨著鈣的蛋白結合以及鉀的細胞內外平衡會逐漸恢復之前的狀態。
所以，臨床中使用鈣劑，還需要聯合其他促進鉀離子內流和排出的手段。
鈣劑，可選葡萄糖酸鈣 1000 mg 靜推
接下來的問題是，鈣劑的選擇是不是任意鈣劑都可以呢?
目前，臨床上常用的鈣劑主要包括兩種：氯化鈣注射液和葡萄糖酸鈣注射液。同等質量濃度(如10% 溶液)下，氯化鈣所含鈣元素濃度大約是葡萄糖酸鈣的 3 倍(680 mmol/L vs 224 mmol/L)[7]。如果單純從鈣離子濃度的角度，似乎氯化鈣是更優的選擇。但仔細查閱氯化鈣和葡萄糖酸鈣的說明書可以發現，高濃度鈣對靜脈和組織的刺激作用較強，不宜皮下或肌肉注射，靜脈注射如露出血管外可引起組織壞死。而葡萄糖酸鈣的鈣含量相對較低，雖然漏出血管外也可導致局部損傷甚至壞死，但相對外周血管和組織的損傷要小很多，使用相對安全。
在注射劑的選擇上，可以選擇非過飽和葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液溶液，即 100 mL 含葡萄糖酸鈣 1 g 與氯化鈉 0.9 g——質量穩定，易儲存，無結晶;與人體等滲，可以直接靜注，使用方便，更加安全[8]。
高鉀血癥中，一般葡萄糖酸鈣的常用劑量為 1000 mg， 靜脈推注 2～3分鐘(不超過0.5 g/min)，同時需持續心電監護。如果前述心電圖改變持續存在，或短暫好轉后再次出現，可在5分鐘后重復用藥。如高鉀持續存在血鈣并未升高，每 30～60 分鐘可重復給予[9]。
安全，葡萄糖酸鈣安全應用，這三點需謹記
此外，鈣劑使用中還需注意以下問題：
1、 鈣劑使用中雖然可以拮抗高鉀作用，但是鈣劑本身或高鈣血癥會加重洋地黃的心臟毒性作用。故說明書中明確提示「應用強心苷藥物期間禁止使用」。如果是洋地黃類所致高血鉀，推薦使用地高辛特異性抗體片段治療(國內目前很難獲得)。若必須使用，推薦緩慢少量給予(稀釋 10 倍，20～30 分鐘給予以免發生高鈣血癥)[9]，并密切監測心電圖
2、 快速給予鈣劑可能導致低血壓、心動過緩和心律失常，所以用藥期間必須密切監測心電圖
3、 葡萄糖酸鈣要避免與碳酸氫鹽及頭孢曲松同時使用，或者至少不能同一通路給予，因為葡萄糖酸鈣可以與碳酸氫鹽或頭孢曲松結合成為沉淀物(碳酸鈣或頭孢曲松鈣)，嚴重者可以危及生命。
結語
高鉀血癥是臨床上常見急癥，且有時發病隱匿，死亡風險高。鈣劑靜脈注射由于起效快，療效確切，是重度高鉀血癥最優先級的治療手段。不同的鈣劑特性及適用臨床情況不同，臨床上推薦優先選擇葡萄糖酸鈣靜脈注射，且在應用過程中要嚴格按照說明書的劑量和速度給藥，并注意密切觀察心電圖變化和其他生命體征。
參考文獻
[1]Montford JR, Linas S. How Dangerous Is Hyperkalemia? J Am Soc Nephrol. 2017 Nov;28(11):3155-3165.
[2]王翔宇, 等.高鉀血癥治療機制及最新進展[J].器官移植,2017;8(1):10-14
[3]Maxwell AP,et al. Management of hyperkalaemia. J R Coll Physicians Edinb. 2013;43(3):246-51.
[4]Lindner G,et al. Acute hyperkalemia in the emergency department: a summary from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes conference. Eur J Emerg Med. 2020 Oct;27(5):329-337.
[5]Davey M, Caldicott D. Calcium salts in management of hyperkalaemia. Emerg Med J. 2002 Jan;19(1):92-3.
[6]Renal Association Clinical Practice Guidelines: Treatment of Acute Hyperkalaemia in Adults.July 2020. https://renal.org/sites/renal.org/files/RENAL%20ASSOCIATION%20HYPERKALAEMIA%20GUIDELINE%202020.pdf
[7]K. J. Evans and A. Greenberg.Hyperkalemia: a review[J].J Intensive Care Med,2005,20(5):272-90.
[8]馬小兵. 葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液與葡萄糖酸鈣注射液所致不良反應的臨床觀察. 中國社區醫師. 2016;32(28):13-14
[9]P. Ahee and A. V. Crowe.The management of hyperkalaemia in the emergency department[J].J Accid Emerg Med,2000,17(3):188-91.
免責聲明：市場有風險，選擇需謹慎！此文僅供參考，不作買賣依據。